Voertuig schade

Met behulp van dit formulier kunt u een schade van uw voertuig doorgeven.

Dit formulier is alleen te gebruiken voor bestaande relaties.

Gegevens verzekerde

Naam + voorletters

Straat + huisnummer

Postcode + woonplaats

Telefoonnummer

E-mailadres

IBAN

Datum schade

Oorzaak

Indicatie schadebedrag (dit veld is niet verplicht)

Indicatie schadebedrag

Toelichting schade

Gegevens bestuurder

Naam - Telefoonnummer - Email

Gegevens tegenpartij

Naam - Adres - Telefoonnummer - Email

Afbeeldingen toevoegen

Foto 1 (schadeformulier voorkant)

Media

Foto 2 (schadeformulier achterkant)

Media

Foto 3

Media

Foto 4

Media

Foto 5

Media

Handtekening

Veld leegmaken

Melden van voertuig schade