Over ons
Service
Schade melden
Wijziging doorgeven
Documenten
Verzekeringskaarten
Verzuimsignaal
Particulier
Ondernemer
Bedrijf
Personeel
Nieuws
Particulier nieuws
Zakelijk nieuws
Van der Laan Nieuws
Contact
Voertuig schade
Melden van voertuig schade
Met behulp van dit formulier kunt u een schade van uw voertuig doorgeven.
Dit formulier is alleen te gebruiken voor bestaande relaties.
Gegevens verzekerde
Naam + voorletters
Straat + huisnummer
Postcode + woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres
IBAN
Datum schade
Oorzaak
Oorzaak
Aanrijding / botsing
Brand
Diefstal of vermissing
Beschadiging
Geschil
Overig
Indicatie schadebedrag (dit veld is niet verplicht)
Indicatie schadebedrag
Toelichting schade
Gegevens bestuurder
Naam - Telefoonnummer - Email
Gegevens tegenpartij
Naam - Adres - Telefoonnummer - Email
Afbeeldingen toevoegen
Foto 1 (schadeformulier voorkant)
Media
Foto 2 (schadeformulier achterkant)
Media
Foto 3
Media
Foto 4
Media
Foto 5
Media
Handtekening
Een handtekening is vereist
Veld leegmaken